Fraude en atención médica de ConnectiCare

El fraude en la atención médica es un delito

Se comete fraude en el cuidado de salud cuando alguien, intencionalmente, envía o hace que alguien envíe información falsa o errónea, necesaria para determinar el importe a pagar por los beneficios de atención a la salud. Eso es un delito.

Una persona condenada por fraude en la atención médica se enfrenta a prisión y a fianzas considerables. El fraude en la atención médica puede llevarse a cabo por proveedores de atención médica deshonestos tales como médicos, odontólogos, laboratorios, proveedores de equipo médico o por los propios miembros de planes.

El fraude en el cuidado de salud nos afecta a todos

Solo un pequeño porcentaje de proveedores de atención médica se involucran deliberadamente en actos de fraude. ¿Por qué debería preocuparse por el fraude en la atención médica? Las personas que comenten fraudes elevan los gastos de los beneficios de la atención médica para todos. Se estima que las pérdidas por fraude añaden  $100 mil millones  al gasto anual de atención médica en Estados Unidos.

Para los empleadores, el fraude incrementa el gasto de brindar beneficios a sus empleados. Ello se traduce en primas más altas, mayores desembolsos, beneficios reducidos o menor cobertura.

El fraude también puede afectar la calidad de la atención que recibe. Cuando los proveedores deshonestos priorizan la avaricia antes que la atención, es posible que se ignore el diagnóstico y tratamiento adecuados y se ponga a los pacientes en riesgo sólo para generar reclamaciones más costosas.

Ejemplos de fraude por parte de proveedores de atención médica

• Facturación por servicios no prestados.
• Falsificación de diagnósticos de pacientes para justificar exámenes, cirugías y otros procedimientos que no son médicamente necesarios.
• Tergiversación de procedimientos realizados a fin de recibir el pago de servicios no cubiertos, tales como cirugía estética.
• "Uso de un código asociado con un mayor valor": facturación por un servicio más costoso que el que efectivamente se realizó.
• "Disociación": facturación de cada etapa de un procedimiento como si se tratara de tratamientos separados.
• Aceptación de sobornos por derivación de miembros.
• Eliminación de copagos o deducibles, que es el monto que usted paga antes de que su plan empiece a pagar, de miembros y facturación de más a la empresa de seguros del seguro de salud o al plan de beneficios.

Ejemplos de fraude por parte de miembros del cuidado de salud

• Presentación de reclamaciones por servicios o medicamentos no recibidos.
• Falsificación o alteración de facturas o recibos.
• Uso de la tarjeta de cobertura o seguro de salud de otra persona.

Acciones de ConnectiCare para detener el fraude en el cuidado de salud

ConnectiCare ha creado una unidad de investigaciones especiales (SIU) para investigar cada instancia de posible fraude. La SIU incluye un personal profesional capacitado que analiza cada denuncia. La SIU trabaja estrechamente con otros departamentos de ConnectiCare al igual que con los organismos de aplicación de la ley y órganos normativos.

ConnectiCare también ha implementado un sistema de avanzada producido por IBM. El Sistema de Control del Fraude y el Abuso le otorgan a la SIU aún mayor capacidad de detección de fraude.

Cómo puede evitar y prevenir el fraude en el cuidado de salud

• Haga muchas preguntas sobre los servicios que recibe.
• Llene, firme y feche una reclamación a la vez; nunca firme un formulario en blanco.
• Dude de anuncios o promociones de proveedores que ofrecen exámenes, tratamientos o servicios gratuitos, especialmente si le solicitan información sobre su seguro de salud.
• En general, tenga cuidado al momento de divulgar información sobre su seguro de salud. Proteja su tarjeta de identificación de EmblemHealth. Representa sus beneficios.
• Compare sus facturas médicas y su explicación de beneficios (EOB) de EmblemHealth con sus registros.
• Informe sobre sospechas de fraude a investigaciones especiales.

Cómo informar sobre fraude en el cuidado de salud

• Simplemente llame a la línea directa gratuita antifraude de la Unidad de Investigaciones Especiales al 1-888-4KO-FRAUD (Únicamente desde EE. UU.)
  
  
• Escríbanos: 
  Unidad de investigaciones especiales
  EmblemHealth
  55 Water St. 
  New York, NY 10041
  
  
• Denuncie fraude por correo electrónico.
  
  

A continuación hay sitios en donde puede obtener más información sobre la lucha contra el fraude.

La Asociación Nacional Contra el Fraude en la Atención Médica (NHCAA) representa el esfuerzo cooperativo de los proveedores de planes de salud del sector privado y los organismos para la aplicación de la ley del sector público para mejorar la prevención, detección, investigación y procesamiento de fraude en la atención a la salud. EmblemHealth desempeña un rol de liderazgo en esta organización importante. El sitio web de la NHCAA provee información sobre fraude en la atención médica, por ejemplo:

• Pautas sobre el fraude en el cuidado de salud
• Impacto del fraude sobre el gasto en el cuidado de salud de Estados Unidos
• Naturaleza del fraude en el cuidado de salud
• Programas educativos de la NHCAA

Los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid ( CMS), el organismo federal que administra Medicare, tiene una sección en la red con información sobre esquemas de fraude orientados a ciudadanos con cobertura de Medicare. Consulte cómo el CMS lucha contra el fraude y el abuso.

El sitio web de la Oficina Federal de Investigación (FBI) contiene información sobre los distintos tipos de fraude en el cuidado de salud y consejos sobre cómo evitarlos.

LÍNEA DIRECTA GRATUITA (únicamente desde EE. UU.) de EmblemHealth 1-888-4KO-FRAUD