Glosario
A
Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio
Una ley federal que exige que la mayoría de los ciudadanos y residentes de los Estados Unidos cuenten con un seguro médico. La ley también creó los mercados (o mercados oficiales) de seguros médicos. En Connecticut, el mercado oficial de seguros se llama Access Health CT, en el que puede adquirir un seguro médico y posiblemente reciba ayuda para pagarlo, según sus ingresos.
Servicios ambulatorios
Servicios médicos que no requieren estadía en un hospital. Usted podría recibir estos servicios en un hospital o en un establecimiento independiente, como una clínica ambulatoria.
C
Administrador de la atención
Un profesional de enfermería registrado (RN) o trabajador social de ConnectiCare que trabaja con usted y su médico. Esta persona ayuda a coordinar su atención y puede educarlo sobre su afección médica.
Reclamación
Una solicitud para que el seguro médico pague los servicios de atención médica. La solicitud puede surgir de usted, de su médico o de otro proveedor de atención médica.
Resumen de la reclamación
Explica los servicios que usted recibió, el monto que el médico (u otro proveedor de atención médica) le facturó a su seguro de salud, el monto que su seguro de salud pagó y, si corresponde, el monto que usted debe pagar.
COBRA
Ley federal que le otorga el derecho de continuar con la cobertura del seguro de salud grupal durante un determinado período si un empleador finaliza su empleo.
Coseguro
Una división de los costos de atención médica entre usted y su aseguradora, mediante la cual cada uno paga un porcentaje.
Año del contrato o del plan de beneficios
El periodo de 12 meses que comienza en la fecha de vigencia de su plan de seguro de salud.
Copago
El monto fijo que usted paga por un servicio de atención médica determinado.
Participación en los costos
La parte que usted debe pagar por su atención médica antes de que su compañía de seguros de salud comience a pagar. Hay diferentes tipos de costos compartidos, como copagos, coseguros y deducibles. Consulte las definiciones de cada una.
D
Deducible
El monto en dólares específico que usted debe pagar cada año por sus gastos de atención médica antes de que su compañía de seguro comience a pagar.
Dependiente
Cónyuge, hijo, hijo adoptivo o hijastro de la persona que tiene la cobertura del seguro de salud.
Niveles de medicamentos
Los niveles de medicamentos indican lo que tiene que pagar para cubrir el costo de un medicamento con receta cubierto por su plan. La mayoría de nuestros planes de medicamentos con receta tiene cuatro niveles: los medicamentos del nivel uno le cuestan menos y los medicamentos del nivel cuatro le cuestan más.
F
Cuenta de gastos flexibles (FSA)
Una cuenta especial que usted usa para pagar ciertos gastos médicos y dentales que su plan de seguro de salud no cubre. Usted contribuye con el dinero a su cuenta de gastos flexibles (FSA), y debe usarse todo antes del final del año del plan o lo perderá. El dinero de la FSA no está sujeto a impuestos, por lo que cuando paga por atención médica es como obtener un descuento.
H
Evaluación de salud
Cuestionario en línea que brinda información sobre su estado de salud actual. Después de responder varias preguntas, usted recibe un puntaje de salud personal, una comparación con otras personas de su mismo sexo y edad, así como recomendaciones para vivir de manera más saludable.
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Un tipo de plan de seguro médico que le permite consultar a cualquier médico u otro proveedor de atención médica que participe en la red del plan.
Cuenta de reembolso para la salud (HRA)
Una cuenta libre de impuestos que puede usar para pagar gastos de atención médica calificados. Su empleador elige ofrecer una HRA y establece el importe de los fondos en ella. El plan de beneficios de salud de su empleador indica los gastos que puede pagar con su HRA. Estos pueden incluir deducibles, copagos, coseguros, medicamentos con receta, visitas al médico y costos hospitalarios.
Cuenta de ahorros para la salud (HSA)
Una cuenta de ahorros libre de impuestos que usted podría utilizar junto con un plan de salud de deducible alto (HDHP). La HSA le permite reservar dinero antes de pagar impuestos para costear los gastos calificados de atención médica que no están cubiertos por el plan de salud.
Plan de salud con deducible alto (HDHP)
Un tipo de plan de seguro de salud por el que es necesario pagar un monto mayor en dólares para recibir atención antes de que el plan comience a pagar. A cambio, por lo general, usted paga una prima mensual más baja de la que pagaría para otros tipos de planes. ConnectiCare ofrece planes HMO HDHP, que le permiten consultar a cualquier proveedor de atención médica de nuestra red; y planes POS HDHP, que le permiten consultar a cualquier proveedor de atención médica, dentro o fuera de la red.
I
Dentro de la red
Los médicos y otros profesionales de la salud que participan en la red de proveedores de un plan de seguro de salud y aceptan el pago acordado por los servicios que brindan. Normalmente, usted paga menos de su bolsillo, si corresponde, al utilizar proveedores dentro de la red.
Mercado oficial de seguros
Establecido por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) en Connecticut y otros estados para ayudar a las personas a comprar un seguro de salud. ConnectiCare ofrece diversas opciones de planes de seguro en el mercado público de Connecticut, Access Health CT.
M
Plan de atención administrada
Un plan en el que la compañía de seguros de salud paga tarifas negociadas a los médicos participantes por sus servicios de atención médica. Todos los productos de ConnectiCare son planes de atención administrada.
Cantidad máxima permitida
El máximo que el plan de seguro de salud aceptará pagar a un médico fuera de la red por un servicio determinado. Es posible que usted deba pagar cualquier saldo de los cargos del médico.
Necesario por motivos médicos/necesidad médica
Servicios de atención médica que proporciona un médico para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión o afección. Los servicios deben ser clínicamente apropiados y reflejar la práctica médica común.
Miembro
Persona que es elegible para recibir servicios de atención médica en virtud de un plan de seguro de salud.
O
Cambio de plan fuera de ciclo
Cuando solicita un cambio en su plan de seguro de salud fuera del período de inscripción abierta anual. Un motivo común para agregar a alguien a su plan puede ser por matrimonio o nacimiento de un hijo. Estos motivos a menudo se denominan "eventos de vida que califican”.
Inscripción abierta
Un periodo determinado cada año en el cual usted puede inscribirse en un plan de seguro de salud, agregar a familiares o hacer otros cambios a su cobertura. Sus elecciones entrarán en vigencia hasta la inscripción abierta del próximo año.
Fuera de la red
Los médicos y otros profesionales de la salud que no participan en la red de proveedores de un plan de seguro de salud. Es posible que sus gastos de bolsillo sean mayores cuando utiliza los servicios de los proveedores que están fuera de la red.
Gasto máximo de bolsillo
Limita el importe total que usted tiene que pagar cada año calendario por gastos de atención médica, incluidos los deducibles, los copagos y el coseguro. Las primas mensuales del seguro de salud no forman parte de los gastos máximos de bolsillo.
Servicios ambulatorios
Servicios de atención médica que no requieren hospitalización.
P
Beneficios de farmacia
La parte de un plan de seguro de salud que cubre los medicamentos con receta.
Tipo de plan
El tipo de cobertura que tiene. ConnectiCare ofrece una serie de tipos de planes, incluidos HMO, POS, PPO, HMO con deducible alto, POS con deducible por adelantado y otros. Su tarjeta de identificación de miembro muestra el tipo de plan que tiene.
Plan de punto de venta (POS)
Un plan de seguro de salud que ofrece la posibilidad de consultar a cualquier proveedor de atención médica, ya sea dentro o fuera de la red. Los miembros pagan menos dinero de su bolsillo al utilizar proveedores dentro de la red.
Prima
La tarifa mensual que se paga al seguro de salud para proporcionar su cobertura de salud.
Lista de medicamentos con receta
Una lista de los medicamentos con receta que están cubiertos por su plan de seguro de salud. La categoría o "nivel" de un medicamento en la lista determina el monto que usted tendrá que pagar por él. Los niveles más altos indican gastos de bolsillo más altos.
Atención preventiva
Atención que su médico le brinda para evitar enfermedades o lesiones, en lugar de tratarlas o diagnosticarlas. Algunos ejemplos son chequeos de rutina, vacunas y pruebas de detección, como mamografías y colonoscopias. Su plan de salud de ConnectiCare cubre la mayoría de los servicios de atención preventiva de forma gratuita.
Proveedor de atención primaria o PCP
Un médico, el asistente de un médico o un profesional de enfermería registrado de práctica avanzada (APRN) que es su contacto principal para su atención médica. Su PCP puede desempeñar labores desde recetar medicamentos hasta derivarlo a un especialista cuando sea necesario. Esta es la persona que conoce mejor su historial de salud y lo ayuda a navegar el sistema de atención médica.
Autorización previa
Una decisión del personal de su plan o aseguradora de salud respecto de si un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento con receta o equipo médico duradero es necesario por motivos médicos. Algunas veces también se denomina autorización, aprobación o certificación previa. Es posible que el plan o seguro de salud exija una autorización previa para ciertos servicios antes de recibirlos, excepto en una emergencia. La autorización previa no es una confirmación de que su plan o seguro de salud cubrirá el gasto.
Proveedor
Un profesional o centro de atención médica que le brinda servicios de atención médica. Hay muchos tipos de proveedores, desde hospitales y hogares de ancianos hasta médicos y asesores en salud mental.
Q
Gastos médicos calificados
Se tratan de gastos determinados por el IRS que puede pagar con dinero de una cuenta de ahorros para la salud (HSA), una cuenta de reembolso de salud (HRA) o una cuenta de gastos flexibles.
Evento que califica
Un cambio en su vida que hace que sea elegible para inscribirse en su cobertura médica fuera del periodo de inscripción abierta o le permite hacer cambios en esta. Algunos ejemplos incluyen el nacimiento de un hijo, un casamiento, un divorcio o la elegibilidad para Medicare. Hay otros tipos de eventos.
S
Medicamentos especializados
Medicamentos con receta utilizados para tratar afecciones complejas y crónicas como la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple y el cáncer. Por lo general, su médico deberá solicitar a ConnectiCare una autorización previa para estos medicamentos.
Suscriptor
Una persona que se inscribe en un plan de seguro de salud y cumple los requisitos para recibir servicios de atención médica cubiertos. También conocido como el titular de la póliza, esta persona puede tener dependientes que sean miembros del plan.
