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Costos de la cobertura de medicamentos
¿Qué son los niveles de medicamentos?
ConnectiCare paga los beneficios de medicamentos con receta utilizando niveles de medicamentos. Los niveles de medicamentos son una manera de agrupar los medicamentos de acuerdo con el costo que tienen para usted. Generalmente, usted paga menos por medicamentos de nivel inferior y más por medicamentos de nivel superior. Su plan indica cuánto pagará por los medicamentos en cada nivel (conocido como su "copago") después de su deducible. Consulte el documento de su plan para obtener detalles.
El nivel 1 incluye medicamentos genéricos.
· Para la mayoría de los miembros, los medicamentos genéricos del nivel 1 cuestan $5 o menos. (Consulte los documentos de su plan para conocer sus costos).
· Los medicamentos genéricos son igualmente eficaces que los medicamentos de marca, ya que contienen los mismos ingredientes.
Los niveles 2 y 3 contienen medicamentos de marca.
· ConnectiCare cubre los medicamentos de marca que figuran en los niveles 2 y 3.
· Los medicamentos del nivel 2 son de marcas preferidas de ConnectiCare y los medicamentos del nivel 3 son de marcas no preferidas. Los medicamentos del nivel 2 le costarán menos que los medicamentos del nivel 3.
· Si su médico determina que usted necesita el medicamento de marca cuando hay una versión genérica disponible, usted pagará el copago del medicamento genérico (nivel 1) MÁS la diferencia entre el costo total del medicamento genérico y el medicamento de marca, en lugar del copago de marca. Por ejemplo:
| Medicamento | Medicamento de marca A | Versión genérica del medicamento A | Medicamento de marca B | Versión genérica del medicamento B |
| Costo total del medicamento | $100 | Ninguno disponible | $215 | $15 |
| Su costo | Copago del nivel 2: $25 Porque no se ofrece un genérico |
Ninguno disponible |
Copago del nivel 1: $5 MÁS Diferencia entre el costo de medicamentos de marca y genéricos: ($125 - $15) $110 _______ $115 Porque se ofrece un genérico |
$5 |
El nivel 4 cubre medicamentos especializados. Estos medicamentos son los medicamentos de mayor costo y requieren una autorización y manejo especiales. Puede obtener más información sobre los medicamentos especializados a continuación.
Medicamentos genéricos y medicamentos especializados
No todos los medicamentos tienen una versión genérica. Muchos medicamentos están protegidos por patentes de los Estados Unidos, que no han vencido. Hasta el vencimiento de la patente, la empresa que posee la patente es la única que puede producir ese fármaco. Una vez que la patente vence, otras empresas pueden solicitar la aprobación para fabricar una versión genérica del medicamento.
Un medicamento genérico se denomina por su nombre químico en lugar del nombre de marca elegido por el fabricante para comercializarlo en el mercado. Por ejemplo, acetaminofeno es el nombre genérico y Tylenol es la marca. A diferencia de otros productos “genéricos”, como los alimentos genéricos que se encuentran en el supermercado, los medicamentos genéricos deben tener la aprobación de la FDA, al igual que los medicamentos de marca.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la agencia federal que regula los medicamentos, evalúa los medicamentos genéricos para determinar la equivalencia terapéutica antes de la aprobación. La equivalencia terapéutica significa tener los mismos principios activos que el de marca. También significa que se puede esperar que el genérico tenga el mismo efecto clínico.
Los médicos son los más indicados para elegir qué medicamento es adecuado para usted, pero no siempre saben qué medicamentos están disponibles en una versión genérica. Su farmacéutico es una excelente fuente de información sobre cuáles de sus recetas pueden surtirse con un genérico.
Los médicos suelen escribir el nombre de la marca en la receta, ya que es el nombre con el que están familiarizados, y saben que el farmacéutico sustituirá un genérico equivalente si está disponible. Los farmacéuticos pueden sustituir la versión genérica, en la mayoría de los casos, sin llamar al médico.
Los genéricos son menos costosos porque la FDA no requiere que el fabricante de genéricos repita costosas investigaciones y ensayos clínicos sobre los ingredientes activos que ya se consideran seguros y eficaces. Además, los fabricantes de genéricos no gastan millones de dólares en ventas y comercialización a médicos ni gastan miles de millones en anuncios de periódicos y televisión para los consumidores.
Dado que el costo de los medicamentos de marca es más alto que el costo de los medicamentos genéricos, es probable que se le pida que pague un copago más alto por el medicamento más costoso.
Tanto los medicamentos de marca como los genéricos contienen los mismos principios activos, aunque diferentes fabricantes pueden cambiar el color, la forma o el tamaño del medicamento. Siempre es una buena idea consultar con la farmacia que surtió la receta y preguntar por qué el medicamento se ve diferente; además, esto también le dará la oportunidad de hacer cualquier otra pregunta que pueda tener sobre su medicamento con receta.
Los medicamentos especializados a menudo se recetan para afecciones complejas o raras. Pueden administrarse en un entorno especial, como el consultorio de un médico, o requieren manipulación o almacenamiento especiales si se usan en el hogar.
La mayoría de los medicamentos especializados debe surtirse en una farmacia de especialidades. ConnectiCare se asocia con Accredo para surtir recetas de medicamentos especializados, que se envían con más frecuencia a su hogar.
Consulte el PDF de la lista de autorizaciones previas para medicamentos especializados aquí.
Para obtener más información, visite el sitio web de la farmacia de medicamentos especializados Accredo .
Medicamentos con receta
Simplemente lleve su receta y su tarjeta de identificación de ConnectiCare a cualquier farmacia participante. Nuestra red de farmacias incluye las principales cadenas, así como muchas farmacias locales.
Un copago es una tarifa predeterminada que usted paga por los beneficios de atención médica cubiertos, en este caso, los medicamentos con receta. Puede encontrar su copago específico para cada nivel en su Resumen de beneficios. Su copago se basa en el nivel en el que se encuentra el medicamento.
El costo de los medicamentos varía ampliamente, incluso entre los medicamentos que tratan la misma afección. Los medicamentos genéricos son los menos costosos y, por lo tanto, tienen el copago más bajo. Los medicamentos de marca cuestan en promedio de tres a cuatro veces más que los medicamentos genéricos y, por lo tanto, tienen un copago más alto.
La receta se surtirá en una farmacia participante con el importe de copago más alto.
Cuando hay medicamentos genéricos disponibles, su programa de medicamentos con receta cubre solo el costo del genérico. Si usted o su médico solicitan el medicamento de marca cuando hay un genérico disponible, se requiere un pago adicional. Este pago adicional representa la diferencia de costo entre el genérico y el de marca.
Hay varias razones por las que su copago podría aumentar.
- Los empleadores compran beneficios de salud anualmente. Si usted o su empleador realizaron cambios en sus beneficios, es posible que los niveles de copago de medicamentos con receta también hayan cambiado.
- ConnectiCare evalúa los medicamentos varias veces durante el año. Es posible que uno de sus medicamentos se haya cambiado a un nuevo nivel de copago.
- Es posible que su médico le haya emitido una nueva receta para una cantidad diferente. Los copagos se basan en la cantidad de meses de suministro que la farmacia le entregó.
Una cantidad limitada de medicamentos cubiertos por ConnectiCare necesitan la aprobación previa del médico profesional autorizado para recetar. Los medicamentos requieren aprobación previa en estas situaciones:
- Medicamentos que deben monitorearse para garantizar el uso adecuado.
- El medicamento ha sido recetado en una cantidad superior al límite establecido.
Además, algunos medicamentos no están cubiertos por ConnectiCare, incluidos los siguientes:
- Medicamentos utilizados para la disfunción sexual.
- Medicamentos utilizados para la pérdida de peso.
- Medicamentos utilizados para dejar de fumar.
Busque una farmacia participante. La mayoría de las cadenas de farmacias de los EE. UU. participa en la red de ConnectiCare.
Si utiliza una farmacia no participante, usted es responsable del costo total de la receta en el momento de la compra. Sin embargo, si hubo una emergencia médica y usted pagó la receta, conserve su recibo y complete el formulario de reclamación de medicamentos con receta para obtener un reembolso.
La mayoría de los planes ofrecen servicios de entrega a domicilio de medicamentos recetados. Consulte su Resumen de beneficios para ver si tiene cobertura para pedidos por correo. Nuestro servicio de pedido por correo ofrece una manera conveniente de recibir un suministro de hasta tres meses de los medicamentos que usa de forma continua. Regístrese para la entrega a domicilio
Si se encuentra fuera de su hogar o planea estar fuera de su hogar durante un período prolongado, llame a Servicios para miembros al 1-800-251-7722, y es posible que le permitamos un resurtido anticipado si es necesario, con un suministro de hasta 30 días. O bien puede surtir o resurtir una receta en cualquier farmacia participante en cualquier lugar de los Estados Unidos y solo será responsable de su importe de copago estándar. Consulte el localizador de farmacias para buscar una farmacia participante cerca de su destino.
Hay tres maneras simples de obtener una. Puede enviarnos un correo electrónico, llamar a Servicios para miembros o ver las listas de medicamentos con receta de ConnectiCare. Esta versión tiene una función de búsqueda que le permitirá encontrar fácilmente su medicamento.
Determinados medicamentos requieren autorización previa, según los criterios establecidos y aprobados por el Comité de Farmacia y Terapéutica de ConnectiCare. Algunos medicamentos dentro del programa de autorización previa requieren el uso de otros medicamentos antes de la aprobación. Esto se denomina tratamiento escalonado.
Las solicitudes de autorización previa pueden presentarse de las siguientes maneras:
- Autorización previa electrónica (ePA) utilizando su software certificado de recetas electrónicas.
- Visite Express Scripts.
- Por fax usando el formulario de autorización previa de farmacia correspondiente
¿Qué sucede después?
- Los farmacéuticos del sector de Administración de utilización evaluarán la solicitud de autorización y tomarán la determinación.
- Si el medicamento recetado es aprobado, la receta se surtirá en una farmacia participante o será administrada por un proveedor (cuando corresponda). Muchos medicamentos que requieren autorización previa deben surtirse en una farmacia de especialidades.
- Cuando se rechace un pedido de autorización, se le notificará al médico por escrito, entre otras cosas: el motivo de la determinación y los fundamentos clínicos, si los hubiera; las instrucciones sobre cómo iniciar una apelación de la decisión; y la notificación de la disponibilidad de los criterios de evaluación clínica a los que se hace referencia en la decisión.
Nota: Los miembros de POS que reciben atención fuera de la red son responsables de iniciar este proceso.
La ley de Massachusetts permite la cobertura por parte de un plan de salud comercial totalmente asegurada de un resurtido de suministros para 12 meses completos de píldoras anticonceptivas orales (métodos anticonceptivos). ¿Qué significa eso para usted? Después de recibir una receta inicial, puede recibir un suministro de hasta 12 meses de anticonceptivos en una visita a la farmacia en lugar de 12 resurtidos individuales durante el año. Su médico también puede recetarle una cantidad menor si es necesario.
VER FORMULARIOS
Medicamentos cubiertos
Use su lista de medicamentos, o farmacopea, para ver qué medicamentos están cubiertos por su plan de ConnectiCare.