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Formularios y documentos de Medicare
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Encuentre los formularios de Medicare Advantage y los documentos de farmacia aquí.
Documentos del plan Medicare Advantage
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Formulario de reembolso de gastos de accesorios para la vista, asignación para audífonos o artículos de venta libre
Use este formulario para presentar una reclamación de reembolso de costos de bolsillo de los beneficios cubiertos de su plan de medicamentos de venta libre, audífonos y accesorios para la vista (si corresponde). No utilice este formulario para solicitudes de reembolso de accesorios para la vista posteriores a la cirugía de cataratas. Y0026_200572_C
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Formulario de reembolso dental
Utilice este formulario para enviar una reclamación de reembolso de los costos de bolsillo para los servicios dentales cubiertos. Y0026_203951_C
Última actualización: 11/02/2023 -
Autorización del representante (AOR)
Un afiliado puede designar a cualquier persona para que actúe como su representante. Para ser designado por un afiliado, tanto el afiliado que hace la cita como el representante que la acepta deben firmar, fechar y completar un formulario de autorización. -
Formulario de solicitud de autorización previa de evaluación clínica
Última actualización: 7/06/2021 Si prefiere obtener autorización de servicios o procedimientos incluidos en los requisitos de autorización previa de ConnectiCare.
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Formulario de determinación de cobertura
Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitar una excepción si necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos. También puede pedir una excepción a las reglas de utilización de costos, como un límite en la cantidad de un medicamento. Y0026_201899_C
Última actualización 01/01/2025
Y0026_203647_M