Formularios, solicitudes y documentos del plan de Medicare
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Formularios y documentos de Medicare

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Documentos del plan Medicare Advantage
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Aviso anual de cambios (ANOC)
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Evidencia de Cobertura (EOC)
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Directorio de farmacias
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Aviso anual de cambios (ANOC)
Si vive en los condados de Fairfield, New Haven, New London o Windham
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Evidencia de Cobertura (EOC)
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Directorio de farmacias
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Directorio de proveedores
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Resumen de beneficios
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Formulario de reembolso de gastos de accesorios para la vista, asignación para audífonos o artículos de venta libre
Use este formulario para presentar una reclamación de reembolso de costos de bolsillo de los beneficios cubiertos de su plan de medicamentos de venta libre, audífonos y accesorios para la vista (si corresponde). No utilice este formulario para solicitudes de reembolso de accesorios para la vista posteriores a la cirugía de cataratas. Y0026_200572_C
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Formulario de reembolso dental
Utilice este formulario para enviar una reclamación de reembolso de los costos de bolsillo para los servicios dentales cubiertos. Y0026_203951_C
Última actualización: 11/02/2023 -
Autorización del representante (AOR)
Un afiliado puede designar a cualquier persona para que actúe como su representante. Para ser designado por un afiliado, tanto el afiliado que hace la cita como el representante que la acepta deben firmar, fechar y completar un formulario de autorización. -
Formulario de solicitud de autorización previa de evaluación clínica
Última actualización: 7/06/2021 Si prefiere obtener autorización de servicios o procedimientos incluidos en los requisitos de autorización previa de ConnectiCare.
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Formulario de determinación de cobertura
Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitar una excepción si necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos. También puede pedir una excepción a las reglas de utilización de costos, como un límite a la cantidad de un medicamento. Y0026_201899_C
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Formulario de solicitud de proveedor dental
Use este formulario si actualmente no tenemos a su dentista incluido como proveedor participante.
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Autorización para usar y divulgar información médica protegida - ConnectiCare
Última actualización: 05/24/2023
Si desea que alguien que no sea usted tenga acceso a sus historiales clínicos, se requiere esta autorización por escrito para que ConnectiCare divulgue la información de salud personal de un miembro.
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Formulario de solicitud de autorización de terapia intravenosa de Medicare
Última actualización: 8/27/2019 Si prefiere obtener autorización para la terapia intravenosa. -
Formulario de solicitud de preautorización para la autorización de servicios de cuidado de salud en el hogar de Medicare
Última actualización: 8/27/2019 Si prefiere obtener autorización para servicios de cuidado de salud en el hogar. -
Formulario de solicitud de preautorización para la evaluación clínica fuera de la red de Medicare
Última actualización: 8/27/2019 Si prefiere obtener la autorización de servicios o procedimientos de proveedores fuera de la red. -
Formulario de reembolso fuera del plan
Use este formulario cuando solicite el reembolso de un servicio médico cubierto que pagó de su propio bolsillo. Y0026_C19148_C -
Formulario de reembolso directo de medicamentos con receta
Utilice este formulario para solicitar el reembolso de medicamentos que el miembro pagó de su bolsillo en la farmacia. Y0026_201900_C
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Formulario de apelaciones de redeterminación de medicamentos con receta
Una solicitud por escrito para apelar una decisión de cobertura de medicamentos. Y0026_127139_C
Estamos aquí para usted
Si no está inscrito/a actualmente, llame al 877-224-8221 (TTY: 711)
Del 1 de octubre al 31 de marzo, puede llamarnos los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Del 1 de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.
Los miembros de Medicare deben llamar al 800-224-2273 (TTY: 711)
Del 1 de octubre al 31 de marzo, puede llamarnos los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Del 1 de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m.

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Última actualización 12/01/2023
Y0026_203647_M
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