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Formularios, solicitudes y documentos del plan de Medicare

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Formularios y documentos de Medicare

Formularios de Medicare Advantage

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Encuentre los formularios de Medicare Advantage y los documentos de farmacia aquí.

 

Formularios de solicitud de inscripción 2023

Documentos del plan Medicare Advantage

 

Plan ConnectiCare Choice 3 (HMO) 2023

 

Plan ConnectiCare Choice 2 (HMO) 2023, sin medicamentos con receta

 

Plan ConnectiCare Choice 1 (HMO) 2023

 

Plan ConnectiCare Flex 3 (HMO-POS) 2023

  • Aviso anual de cambios (ANOC)

    Si vive en los condados de Hartford, Litchfield, Middlesex o Tolland

  • Aviso anual de cambios (ANOC)

    Si vive en los condados de Fairfield, New Haven, New London o Windham

  • Evidencia de Cobertura (EOC)

    Última actualización: 10/11/2022

  • Directorio de farmacias

    Última actualización: 02/16/2023

  • Directorio de proveedores

    Última actualización: 03/01/2023

  • Resumen de beneficios

 

Plan ConnectiCare Flex 2 (HMO-POS) 2023

 

Plan ConnectiCare Flex 1 (HMO-POS) 2023

 

Plan ConnectiCare Passage 1 (HMO) 2023

 

ConnectiCare Choice Dual (HMO D-SNP) 2023

 

Plan ConnectiCare Choice Dual Basic (HMO D-SNP) 2023

 

Plan ConnectiCare Choice Dual Vista (HMO D-SNP) 2023

 

Documentos relacionados con el plan 2023

 

Formularios

Busque formularios de reembolso, determinación de cobertura y más.

  • Formulario de reembolso de gastos de accesorios para la vista, asignación para audífonos o artículos de venta libre

    Use este formulario para presentar una reclamación de reembolso de costos de bolsillo de los beneficios cubiertos de su plan de medicamentos de venta libre, audífonos y accesorios para la vista (si corresponde). No utilice este formulario para solicitudes de reembolso de accesorios para la vista posteriores a la cirugía de cataratas. Y0026_200572_C

  • Formulario de reembolso dental

    Utilice este formulario para enviar una reclamación de reembolso de los costos de bolsillo para los servicios dentales cubiertos. Y0026_203055_C

  • Autorización del representante (AOR)

    Un afiliado puede designar a cualquier persona para que actúe como su representante. Para ser designado por un afiliado, tanto el afiliado que hace la cita como el representante que la acepta deben firmar, fechar y completar un formulario de autorización.

  • Formulario de solicitud de autorización previa de evaluación clínica

    Última actualización: 7/06/2021 Si prefiere obtener autorización de servicios o procedimientos incluidos en los requisitos de autorización previa de ConnectiCare.

  • Formulario de determinación de cobertura

    Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitar una excepción si necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos. También puede pedir una excepción a las reglas de utilización de costos, como un límite a la cantidad de un medicamento.  Y0026_201899_C

  • Formulario de solicitud de proveedor dental

    Use este formulario si actualmente no tenemos a su dentista incluido como proveedor participante.

  • Formulario de divulgación de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA)

    Si desea que alguien que no sea usted tenga acceso a sus historiales clínicos, se requiere esta autorización por escrito para que ConnectiCare divulgue la información de salud personal de un miembro.

  • Formulario de solicitud de autorización de terapia intravenosa de Medicare

    Última actualización: 8/27/2019 Si prefiere obtener autorización para la terapia intravenosa.

  • Formulario de solicitud de preautorización para la autorización de servicios de cuidado de salud en el hogar de Medicare

    Última actualización: 8/27/2019 Si prefiere obtener autorización para servicios de cuidado de salud en el hogar.

  • Formulario de solicitud de preautorización para la evaluación clínica fuera de la red de Medicare

    Última actualización: 8/27/2019 Si prefiere obtener la autorización de servicios o procedimientos de proveedores fuera de la red.

  • Formulario de reembolso fuera del plan

    Use este formulario cuando solicite el reembolso de un servicio médico cubierto que pagó de su propio bolsillo. Y0026_C19148_C

  • Formulario de reembolso directo de medicamentos con receta

    Utilice este formulario para solicitar el reembolso de medicamentos que el miembro pagó de su bolsillo en la farmacia. Y0026_201900_C

  • Formulario de apelaciones de redeterminación de medicamentos con receta

    Una solicitud por escrito para apelar una decisión de cobertura de medicamentos. Y0026_127139_C

  • Solicitud de informe de divulgaciones

    Una solicitud por escrito para que ConnectiCare comparta con el miembro cualquier información de salud personal que ConnectiCare haya compartido por motivos que no sean facilitar el tratamiento, pagar reclamaciones o realizar operaciones del plan de salud.

  • Solicitud de comunicación confidencial

    Última actualización: 8/27/2019 Una solicitud por escrito para el manejo especial de información de salud personal.

Estamos aquí para ayudarle

Llámenos

Si no está inscrito actualmente, llame al 877-224-8221
Los miembros de Medicare deben llamar al 800-224-2273 
(TTY: 711)

de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana

Mujer mayor hablando por teléfono celular. La mujer mayor mantiene una conversación feliz por teléfono celular. Mujer que sonríe mientras habla por teléfono sentada en un sofá en casa.

Última actualización: 02/07/2023

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