Sepa cómo solicitar una determinación de la organización (el proceso para determinar si un artículo o servicio médico está cubierto).
Cómo entender las decisiones de cobertura (determinaciones de la organización)
Usted tiene derecho a solicitar una decisión de cobertura si desea que le proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted cree que debería estar cubierto. Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre el importe que pagaremos por sus servicios médicos.
Para solicitar una decisión de cobertura, escriba o envíe un fax a nuestro plan y solicite que autoricemos o brindemos cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo.
Cuando le informemos nuestra decisión, lo haremos en las fechas límite "estándares" a menos que hayamos acordado seguir las fechas límite "aceleradas". Una decisión estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de tres días después de haber recibido su solicitud. Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más si necesitamos información (como historiales clínicos) que puedan beneficiarle para ciertos asuntos.
Si su estado de salud lo requiere, solicítenos una "decisión acelerada". Una decisión acelerada significa que le responderemos en un plazo de 24 horas. Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más si descubrimos que falta información que podría beneficiarle para ciertos asuntos.
Para obtener una decisión acelerada, debe cumplir con dos requisitos:
- Puede obtener una decisión acelerada solamente si está pidiendo una cobertura de atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión acelerada si su pedido se relaciona con pagos por atención médica que ya ha recibido).
- Puede obtener una decisión acelerada únicamente si la aplicación de los plazos estándar puede provocar daños graves a su salud o dañar su capacidad funcional.
Si su médico nos informa que, por cuestiones de salud, usted necesita una "decisión acelerada", aceptaremos proporcionársela automáticamente. Si pide una decisión acelerada por su propia cuenta, sin el apoyo de su médico, nosotros decidiremos si su salud lo requiere.
DECISIONES DE COBERTURA PARA ATENCIÓN MÉDICA
- Llame al: 800-508-6157 - Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
- TTY: 711 - Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
- Fax: 866-706-6929
- Correo:
- ConnectiCare
Attn: Medicare Utilization Management
P.O. Box 4050
Farmington, CT 06034-4050
- ConnectiCare
