Sepa cómo solicitar una determinación de la organización (el proceso para determinar si un artículo o servicio médico está cubierto).
Cómo entender las decisiones de cobertura (determinaciones de la organización)
Usted tiene derecho a solicitar una decisión de cobertura si desea que le proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted cree que debería estar cubierto. Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre el importe que pagaremos por sus servicios médicos.
Para solicitar una decisión de cobertura, escriba o envíe un fax a nuestro plan y solicite que autoricemos o brindemos cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo.
Cuando le informemos nuestra decisión, lo haremos en las fechas límite "estándares" a menos que hayamos acordado seguir las fechas límite "aceleradas". Una decisión estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 días después de haber recibido su solicitud. Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más si usted solicita más tiempo o si necesitamos información (como historiales clínicos) que puedan beneficiarlo. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.
Si su estado de salud lo requiere, solicítenos una "decisión acelerada". Una decisión acelerada significa que le responderemos en un plazo de 72 horas. Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más si descubrimos que falta información que podría beneficiarlo o si necesita tiempo para enviarnos información para la evaluación. Si decidimos tomarnos días adicionales, le informaremos por escrito.
Para obtener una decisión acelerada, debe cumplir con dos requisitos:
- Puede obtener una decisión acelerada solamente si está pidiendo una cobertura de atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión acelerada si su pedido se relaciona con pagos por atención médica que ya ha recibido).
- Puede obtener una decisión acelerada únicamente si el uso de las fechas límite estándares puede provocar daños graves a su salud o dañar su capacidad funcional.
Si su médico nos informa que, por cuestiones de salud, usted necesita una "decisión acelerada", aceptaremos proporcionársela automáticamente. Si pide una decisión acelerada por su propia cuenta, sin el apoyo de su médico, nosotros decidiremos si su salud lo requiere.
DECISIONES DE COBERTURA PARA ATENCIÓN MÉDICA
Llamadas
1-800-508-6157
Las llamadas a este número son gratuitas.
El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
TTY
711
Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas.
El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
Fax
1-866-706-6929
Correo
ConnectiCare
Attn: Medicare Utilization Management
P.O. Box 4050
Farmington, CT 06034-4050
