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Servicios para miembros

Cómo solicitar una determinación de la organización

Sepa cómo solicitar una determinación de la organización (el proceso para determinar si un artículo o servicio médico está cubierto).

Cómo entender las decisiones de cobertura (determinaciones de la organización)

Usted tiene derecho a solicitar una decisión de cobertura si desea que le proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted cree que debería estar cubierto. Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre el importe que pagaremos por sus servicios médicos. 

Para solicitar una decisión de cobertura, escriba o envíe un fax a nuestro plan y solicite que autoricemos o brindemos cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo. 

Cuando le informemos nuestra decisión, lo haremos en las fechas límite "estándares" a menos que hayamos acordado seguir las fechas límite "aceleradas". Una decisión estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 días después de haber recibido su solicitud. Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más si usted solicita más tiempo o si necesitamos información (como historiales clínicos) que puedan beneficiarlo. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

Si su estado de salud lo requiere, solicítenos una "decisión acelerada". Una decisión acelerada significa que le responderemos en un plazo de 72 horas. Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más si descubrimos que falta información que podría beneficiarlo o si necesita tiempo para enviarnos información para la evaluación. Si decidimos tomarnos días adicionales, le informaremos por escrito.

Para obtener una decisión acelerada, debe cumplir con dos requisitos: 

  • Puede obtener una decisión acelerada solamente si está pidiendo una cobertura de atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión acelerada si su pedido se relaciona con pagos por atención médica que ya ha recibido).
  • Puede obtener una decisión acelerada únicamente si el uso de las fechas límite estándares puede provocar daños graves a su salud o dañar su capacidad funcional.

Si su médico nos informa que, por cuestiones de salud, usted necesita una "decisión acelerada", aceptaremos proporcionársela automáticamente. Si pide una decisión acelerada por su propia cuenta, sin el apoyo de su médico, nosotros decidiremos si su salud lo requiere. 

DECISIONES DE COBERTURA PARA ATENCIÓN MÉDICA

Llamadas

1-800-508-6157
Las llamadas a este número son gratuitas.
El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

TTY

711
Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas.
El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Fax

1-866-706-6929

Correo

ConnectiCare
Attn: Medicare Utilization Management
P.O. Box 4050
Farmington, CT 06034-4050

Determinaciones de cobertura de medicamentos con receta

Quejas formales y apelaciones

Cómo entender las quejas formales (quejas)

Tiene derecho a presentar una queja formal (queja) ante nosotros si tiene algún tipo de problema con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red, incluida una queja sobre la calidad de su atención. También tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización de Mejora de la Calidad de la Atención Centrada en el Beneficiario y la Familia (también conocida como BFCC-QIO) para el estado de Connecticut. Consulte la evidencia de cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de la BFCC-QIO.

Envíe la solicitud por escrito para una queja estándar o acelerada a más tardar 60 días calendario después del incidente que dio origine a la queja. Debe incluir lo siguiente:

  • Nombre, apellido, dirección, número de teléfono, fecha de nacimiento y número de identificación de ConnectiCare .

  • Motivo por el cual presenta una queja formal.

Debe enviar cualquier documentación de respaldo que considere que puede ayudar a su caso, incluidos los historiales clínicos, con su queja formal.

Quejas formales

Llamadas
1-800-224-2273
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

TTY
711
Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

Fax
1-800-867-6674

Correo
ConnectiCare
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 4010
Farmington, CT 06034
Attention: Medicare Appeals Department

¿Cómo puedo obtener información sobre un número agregado de quejas formales, apelaciones y excepciones presentadas ante ConnectiCare?

Si desea obtener información sobre la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante ConnectiCare, puede comunicarse con Servicios para miembros para solicitar un informe. 

Puede presentar una queja directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea ante Medicare, vaya al Formulario de quejas de Medicare.

Cómo entender las apelaciones médicas (reconsideraciones)

Tiene derecho a presentar una apelación si rechazamos la cobertura de un artículo o servicio. Una apelación es una manera formal de pedirnos evaluar y cambiar una determinación de organización que tomamos. Puede solicitarnos una apelación acelerada (rápida) si cree que esperar una decisión podría poner en grave riesgo su vida o su salud, o podría afectar su capacidad de recuperar su funcionalidad máxima. Si su médico aprueba o apoya la solicitud rápida, debemos acelerar nuestra decisión.

Presente la solicitud verbal o escrita de una apelación estándar o acelerada dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del aviso de la determinación de la organización (excepto cuando se extienda el plazo de presentación). Debe incluir lo siguiente:

  • Nombre, apellido, dirección, número de teléfono, fecha de nacimiento y número de identificación de ConnectiCare .

  • El nombre del artículo o servicio que desea que cubra su plan.

  • Motivo por el que presenta la apelación.

Debe enviar cualquier documentación de respaldo que considere que puede ayudar a su caso, incluidos los historiales clínicos, con su solicitud de apelación.

Apelaciones para atención médica

Llamadas
1-800-224-2273 (TTY: 711) entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m. los siete días de la semana

Fax
1-800-867-6674

Correo
ConnectiCare
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 4010
Farmington, CT 06034
Attention: Medicare Appeals Department

En persona
ConnectiCare
175 Scott Swamp Road, Farmington, CT 06034

¿Cómo puedo obtener información sobre un número agregado de quejas formales, apelaciones y excepciones presentadas ante ConnectiCare?

Si desea obtener información sobre la cantidad total de quejas formales, apelaciones y excepciones presentadas ante ConnectiCare, puede comunicarse con Servicios para miembros para solicitar un informe. 

Puede presentar una queja directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea ante Medicare, vaya al Formulario de quejas de Medicare.

Quejas formales y apelaciones sobre medicamentos con receta

Designación de un representante

Cómo designar a un representante

Si desea que alguien actúe en su nombre, entonces usted y esa persona deben firmar una declaración que otorgue a esa persona el permiso legal para actuar como su representante designado.

Las personas que representan a los afiliados pueden ser designadas o autorizadas. Un afiliado puede designar a cualquier persona (como un familiar, amigo, defensor, abogado o cualquier médico) para que actúe como su representante en la presentación de una queja formal, en la solicitud de una determinación de la organización o en el manejo de cualquiera de los niveles del proceso de apelación. Además, un representante (sustituto) puede ser autorizado por un tribunal o actuar de acuerdo con la ley estatal para presentar una apelación para un afiliado. Un sustituto podría incluir, entre otros, un tutor designado por un tribunal, una persona que tenga un poder notarial duradero, un apoderado con poder para la atención médica o una persona designada en virtud de un estatuto de consentimiento de atención médica. 

Para ser designado por un afiliado, tanto el afiliado que hace la designación como el representante que acepta la designación deben firmar, fechar y completar el formulario de designación de representante (Formulario CMS-1696). 

Debido en parte al estado incapacitado o legalmente incompetente de un afiliado, no se requiere un sustituto para presentar el formulario de representante. En cambio, debe presentar otros documentos legales adecuados que respalden su estado de representante autorizado del afiliado.

Debe incluirse el formulario de representante firmado para un representante designado por un afiliado u otros documentos legales adecuados que respalden el estado de un representante autorizado en cada solicitud de queja formal, determinación de la organización o apelación. En relación a un representante designado por un afiliado, a menos que se revoque, una designación se considera válida durante un año a partir de la fecha en que el miembro y el representante firman la designación. Además, la representación es válida durante una queja formal, una solicitud de determinación de la organización o una apelación. 

Se debe presentar una fotocopia del formulario de representante firmado con futuras quejas formales, solicitud de determinaciones de la organización o apelaciones en nombre del afiliado para continuar con la representación. Sin embargo, el formulario fotocopiado solo es válido durante un año después de la fecha de la firma del afiliado. Ninguna queja formal, solicitud de determinación de organización o apelación recibida con un formulario de representante fotocopiado que tenga más de un año de antigüedad es válida para designar a esa persona como representante y el afiliado debe firmar un nuevo formulario.

Instrucciones para designar a un representante

Tenga en cuenta que solo las secciones I, II y III del formulario se aplican al programa de Medicare Advantage. 

  • Sección I: Sección de designación de representantes
     El nombre del representante es obligatorio. Además, el beneficiario de Medicare debe firmar y fechar el formulario y completar su dirección.

  • Sección II: Sección de aceptación de la designación
     El representante debe ingresar su nombre en el primer párrafo, identificar su relación con el beneficiario, firmar y fechar el formulario, y completar la sección de dirección/teléfono.

  • Sección III: Instrucciones para exención de tarifas de representación
     Esta sección debe completarse si el representante está obligado a renunciar o decide renunciar a su tarifa de representación.

  • Sección IV: Renuncia al pago de artículos o servicios en cuestión
     No se aplica al Programa de Medicare Advantage.

Posibles motivos para la finalización del plan/de la póliza

Cómo evitar la finalización de la membresía del plan.

Como miembro de ConnectiCare, tiene algunas responsabilidades: Descubra cómo evitar la finalización de la membresía del plan.

En todos los casos en los que su membresía finalice, se le dará el aviso correspondiente y la oportunidad de cuestionar la decisión relacionada con su cancelación de la inscripción. Su membresía en el plan puede finalizar en los siguientes casos: 

  • Usted da fe de que se mudará permanentemente fuera de nuestra área de servicio o se mudará fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.

  • Usted omite información sobre otro seguro que tiene y que proporciona cobertura de medicamentos con receta o nos proporciona información incorrecta intencionalmente cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan.

  • Usted tiene continuamente un comportamiento problemático que dificulta que podamos brindarles atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan.

  • No paga las primas del plan durante tres meses, como máximo. Si necesita ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos con receta y primas, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana; a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213  de lunes a viernes entre las 8 a.m. y las 7 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 o a la oficina de Medicaid de su estado.

Si cancela su inscripción en nuestro plan, tenga en cuenta lo siguiente: 

  • Si está hospitalizado el día en que termina su membresía, su estancia en el hospital normalmente estará cubierta por nuestro plan hasta que sea dado de alta
    • (incluso si esto ocurre después de que se haga efectiva su nueva cobertura de salud).
  • Tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresía en nuestro plan.

  • Si terminamos su membresía en nuestro plan, debemos indicarle por escrito los motivos por los que terminamos su cobertura.

  • También debemos explicar cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de terminar su membresía.

Para obtener más detalles sobre la cancelación de la inscripción, consulte la sección "Cómo terminar su membresía en el plan" en su documento de evidencia de cobertura (EOC). 

 

Terminación del contrato

Todos los planes Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa durante todo un año calendario. Los beneficios del plan y la participación en los costos pueden variar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan trabajando con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en su área de servicio completa (el área geográfica donde el plan acepta miembros) o elegir continuar solo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir rescindir un contrato con un plan. Incluso si su plan Medicare Advantage deja el programa, usted no perderá su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por un año calendario adicional, usted debe recibir una carta, al menos, 90 días antes de que su cobertura finalice. En la carta se le explicarán sus opciones para la cobertura de Medicare en su área. 

formularios para miembros de Medicare

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Si no está inscrito actualmente, llame al 877-224-8221
Los miembros de Medicare deben llamar al 800-224-2273 
(TTY: 711)

de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana

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Última actualización: 10/01/2022

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Todo el contenido proporcionado en este sitio web tiene únicamente fines informativos. No constituye asesoramiento médico ni sustituye las consultas regulares con su proveedor de atención médica. Si tiene inquietudes sobre su salud, póngase en contacto con el consultorio de su proveedor de atención médica. Además, esta información no tiene por objeto dar a entender que los servicios o tratamientos que en ella se describen son beneficios cubiertos por su plan. Consulte el Acuerdo de membresía, el Certificado de cobertura, el Resumen de beneficios u otros documentos del plan para obtener información específica sobre su cobertura de beneficios.