Si solicitó una determinación de cobertura y su solicitud no fue aprobada, puede apelar esta decisión. A continuación, encontrará toda la información que necesita para apelar.
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Quejas formales y apelaciones de medicamentos de Medicare
Información sobre quejas formales y apelaciones de medicamentos con receta
Si solicitó una determinación de cobertura y su solicitud no fue aprobada, puede apelar esta decisión con este formulario:
Redeterminación (apelaciones) sobre medicamentos con receta Parte D
Y0026_127139_NM, última actualización: 01/2021
Solicitud de redeterminación de denegación de medicamento con receta de Medicare
Y0026_127139_NM, última actualización: 01/2021
Llene el formulario y envíenoslo como una apelación estándar o acelerada dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del aviso de la determinación de cobertura (excepto cuando se extienda el plazo de presentación). Debe incluir la siguiente información en su apelación por escrito:
Nombre, apellido, dirección, número de teléfono, fecha de nacimiento y número de identificación de ConnectiCare .
El nombre del medicamento con receta que desea que cubramos.
Motivo por el que apela.
Su firma, o si alguien actúa en su nombre, un formulario de designación de representante CMS-1696 completado o un formulario equivalente por escrito (si no se presentó con la determinación de cobertura).
Debe enviar la documentación de apoyo, incluidos los historiales clínicos, con su solicitud de apelación.
Usted, su representante designado o el médico que emite la receta pueden solicitar que ConnectiCare acelere una determinación de cobertura cuando usted o su médico consideren que esperar una decisión en el plazo estándar puede poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar la función máxima. Las reclamaciones de pago por medicamentos con receta que ya haya recibido no serán aceleradas.
Puede enviarnos su solicitud de apelación de redeterminación acelerada de una de las siguientes maneras:
LLAMADAS
1-800-224-2273 (TTY: 711) entre las 8 a.m. y las 8 p.m., los siete días de la semana
FAX
1-800-867-6674
CORREO
ConnectiCare
Part D Expedited Grievances and Appeals
175 Scott Swamp Road
P.O. Box 4010
Farmington, CT 06034
Attention: Medicare Appeals Department
Correo electrónico
PartDExpeditedAppeals@Connecticare.com
Puede enviarnos su solicitud de apelación de redeterminación estándar de una de las siguientes maneras:
LLAMADAS
1-800-224-2273 (TTY: 711) entre las 8 a.m. y las 8 p.m., los siete días de la semana
FAX
1-800-867-6674
CORREO
ConnectiCare
Part D Grievances and Appeals
175 Scott Swamp Road
P.O. Box 4010
Farmington, CT 06034
Attention: Medicare Appeals Department
Correo electrónico
Usted tiene derecho a presentarnos una queja formal (queja) si tiene cualquier tipo de problema, con nosotros o con alguna de nuestras farmacias de la red, que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento con receta. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, usted también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización de Mejora de la Calidad (QIO) del estado de Connecticut. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de la Organización de Mejora de la Calidad de la Atención Centrada en el Beneficiario y la Familia (también conocida como BFCC-QIO).
Asegúrese de incluir la siguiente información en su queja formal:
Nombre, apellido, dirección, número de teléfono, fecha de nacimiento y número de identificación de ConnectiCare .
Motivo por el cual presenta una queja formal.
Su firma, o si alguien actúa en su nombre, un formulario de Designación de representante CMS-1696 completado, o un formulario equivalente por escrito.
Debe enviar la documentación de apoyo, incluidos los historiales clínicos, con su queja formal.
Puede presentarnos su queja formal de una de las siguientes maneras:
LLAMADAS
1-800-224-2273 (TTY: 711) entre las 8 a.m. y las 8 p.m., los siete días de la semana
FAX
1-800-867-6674
CORREO
ConnectiCare
Part D Grievances and Appeals
175 Scott Swamp Road
P.O. Box 4010
Farmington, CT 06034
Attention: Medicare Appeals Department
También puede presentar una queja en línea a Medicare.
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Busque la lista de medicamentos cubiertos por su plan ConnectiCare (conocida también como “farmacopea”) abajo.
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Averigüe si reúne los requisitos para este programa de servicio que se proporciona sin costo adicional para los miembros elegibles del plan Medicare Advantage de ConnectiCare que tienen cobertura de medicamentos con receta Parte D.
Última actualización: 10/01/2022
Y0026_203648_C
