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ConnectiCare tiene por objetivo lograr que los cambios que suceden en cada nuevo año de beneficios se apliquen de la forma más simple posible. Nuestra política de transición cubre las necesidades inmediatas de nuestros miembros y les otorga tiempo para que, junto al médico profesional autorizado para recetar, puedan encontrar otro medicamento que esté en la lista de medicamentos cubiertos (farmacopea) y que sea adecuado para tratar la afección del miembro, o para que soliciten una excepción.
¿Quién es elegible para un suministro temporal?
Durante los primeros 90 días de la membresía, ofrecemos un suministro temporal de medicamentos a:
- Nuevos miembros a partir del 1 de enero después del período de inscripción anual
- Nuevos beneficiarios elegibles para Medicare
- Miembros existentes que resultaron perjudicados por un cambio negativo en la farmacopea del año anterior
- Miembros que se cambian a planes Medicare Parte D después del 1 de enero
- Miembros que se encuentran en centros de cuidados a largo plazo (LTC)
- En algunos casos, los inscritos que cambian el entorno del tratamiento debido a un cambio en el nivel de atención
Nuestra política de transición se aplica a los medicamentos de la Parte D que no están en nuestra farmacopea y a los medicamentos de la Parte D incluidos en nuestra farmacopea, pero pueden requerir lo siguiente:
- Autorización previa (PA): Estos son medicamentos que pueden o no estar incluidos en nuestra lista de medicamentos que deben ser aprobados por adelantado antes de que los cubramos.
- Tratamiento escalonado (ST): En estos casos, le exigimos a su médico que pruebe primero determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento.
- Limitaciones de cantidad (QL): Estos son medicamentos que limitamos a una cantidad determinada durante un período determinado. Si su médico considera que usted necesita recibir más, puede solicitarnos una excepción.
Obtener medicamentos de una farmacia de la red participante
Por cada medicamento que no figure en nuestra farmacopea o que esté sujeto a autorización previa, tratamiento escalonado o límites de cantidad, ConnectiCare cubrirá un suministro temporal de medicamentos para un mes (a menos que la receta indique menos días) cuando se presente en una farmacia de la red para surtir el medicamento durante el período de transición. Después del suministro para un mes, deberá solicitar una excepción de cobertura; de lo contrario, no pagaremos estos medicamentos, incluso si el miembro ha estado en el plan por menos de 90 días.
¿Cómo se pueden surtir los medicamentos con receta en centros de cuidados a largo plazo?
A los miembros que se encuentran en centros de cuidados a largo plazo se les ofrecerán resurtidos de medicamentos por suministros de hasta un mes (a menos que la receta indique menos días). Durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan, cubriremos más de un relleno de estos medicamentos.
En caso de que se necesite un medicamento que no figura en nuestra farmacopea o si un miembro se ve incapacitado para conseguir medicamentos, aunque el miembro haya sobrepasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de urgencia para 31 días de ese medicamento (a menos que la receta indique menos días), mientras se solicita la excepción a la farmacopea.
¿Cómo se le notifica al miembro acerca del suministro de transición?
A todos los miembros (y a sus médicos) que reciban un suministro temporal de un medicamento se les enviará una carta en la que se les informará sobre el proceso de transición y el surtido de transición del miembro. La carta se enviará en un plazo de tres días hábiles a partir de la obtención del surtido temporal.
El aviso incluirá lo siguiente:
- Una explicación del suministro de transición que recibió el miembro.
- Cómo colaborar con nosotros y con el profesional autorizado para recetar al miembro para encontrar otro medicamento que esté en la farmacopea y que sea adecuado para tratar la afección del miembro;
- Una explicación sobre el derecho del miembro a solicitar una excepción a la farmacopea.
- Una descripción del proceso de excepción a la farmacopea.
¿Cuál es el copago para un medicamento temporal?
El copago para el medicamento temporal aprobado se basará en uno de los niveles aprobados de nuestra farmacopea. Los costos compartidos de un medicamento que no está incluido en la lista de medicamentos, durante el período de transición, serán iguales a los costos compartidos para medicamentos no incluidos en la farmacopea que están aprobados conforme a una excepción de la cobertura. El costo compartido para los medicamentos de la farmacopea que requieren autorización previa, el tratamiento escalonado o las aprobaciones de límites de cantidad que se proporcionan durante la transición será el mismo costo compartido después de que se cumplan los criterios de aprobación previa.
Los copagos para los miembros que son elegibles para la "Ayuda Adicional" (el programa de Medicare que asiste a personas con ingresos y recursos limitados para que puedan pagar los gastos del programa de medicamentos con receta de Medicare, como primas, deducibles y coseguro) durante el período de transición nunca superarán los máximos de copago que establecen los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid para aquellos miembros que tienen bajos ingresos.
Control de Terapia de Medicamentos (MTM)
El Programa de Control de Terapia de Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratuito para los miembros del plan EmblemHealth Medicare con cobertura de medicamentos con receta Parte D, que tienen ciertas afecciones y toman una determinada cantidad de medicamentos en forma crónica.
Como parte de nuestro compromiso con la seguridad del paciente, hemos tomado las siguientes medidas para garantizar que nuestros miembros de Medicare Parte D usen los medicamentos con receta de manera segura y eficaz. Los miembros pueden correr riesgo ante errores en la medicación y problemas relacionados con los medicamentos debido a que a veces pueden recibir recetas por parte de más de un médico. Así es cómo nos aseguramos de que los medicamentos se usen en forma segura:
- Detección de interacción de medicamentos: Mediante un software de rastreo de recetas, automáticamente detectamos el perfil de uso de medicamentos de cada miembro para ver si existen interacciones perjudiciales con otros medicamentos que el miembro quizás está usando.
- Asegúrese de que los medicamentos sean adecuados para su grupo etario: Verificamos si un medicamento tiene una advertencia para ciertos grupos etarios. Hemos incorporado medicamentos a nuestra farmacopea que son seguros para nuestros miembros de mayor edad y hemos eliminado aquellos que no lo son. También informamos a nuestros médicos sobre patrones de recetas o sobre medicamentos que podrían no ser los adecuados para los pacientes de mayor edad.
- Asegúrese de que las dosis son seguras: para prevenir una posible sobredosis, evaluamos el perfil de medicamentos de cada miembro para determinar si un medicamento se receta según las pautas de la FDA.
- Evitar la duplicación de medicamentos: también analizamos el perfil de uso de medicamentos de cada miembro para determinar si el mismo medicamento o uno similar ya se encuentra en el perfil de uso de medicamentos del miembro.
- Enviar informes de farmacia a los médicos: revisamos el perfil de uso de medicamentos de cada miembro para determinar si se le recetan más medicamentos de los que necesita. Este informe se comparte con los médicos profesionales autorizados para recetar. Luego el médico decide cuál es la terapia adecuada, si es necesario.
Si tiene alguna pregunta sobre nuestros programas de seguridad de medicamentos, llámenos al 800-224-2273 (TTY: 711) los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m.
Los servicios de beneficios de farmacia de ConnectiCare realizan revisiones de control de calidad de los medicamentos que toman nuestros miembros para evitar errores en la medicación, interacciones medicamentosas perjudiciales y para mejorar el uso de los fármacos. También supervisamos el uso de medicamentos con receta y controlamos que cada receta se surta de acuerdo con estos criterios:
- Dosis: Nos aseguramos de que cada medicamento que usted use está dentro de los rangos de dosis establecidos; es decir, que no sea una dosis muy alta ni muy baja.
- Género/edad: analizamos un medicamento recetado para averiguar si es el adecuado para el género y la edad del miembro.
- Uso adecuado del medicamento: Miramos el lapso de tiempo de las rellenos y las nuevas prescripciones. Lo hacemos a fin de asegurarnos de que los miembros tomen sus medicamentos recetados según lo indicado y sigan las pautas de dosis establecidas para sustancias controladas y no controladas.
- Interacción entre medicamentos y medicamento-enfermedad: observamos los perfiles de uso de medicamentos para encontrar cualquier posible interacción entre los medicamentos recetados y las afecciones del miembro.
- Duplicación de medicamentos: analizamos el perfil de cada miembro para asegurarnos de que los medicamentos con receta no sean iguales a otros medicamentos que el miembro ya esté tomando.
- Advertencias emitidas por la FDA: evaluamos las advertencias emitidas por la FDA acerca de cualquier reacción adversa a medicamentos, nuevas fórmulas de dosis y cómo se administra el medicamento (en forma oral, inyectable, vía tópica, otras). Reconsideramos la farmacopea (la lista de medicamentos cubiertos) para realizar mejoras de acuerdo a nuestras evaluaciones.
Si tiene preguntas o inquietudes, llámenos al 800-224-2273 (TTY: 711) de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana.
Medicare ofrece "Ayuda adicional" para pagar los costos de los medicamentos con receta a personas que tienen ingresos y recursos limitados. Si califica, recibirá ayuda para pagar los copagos de sus medicamentos. ConnectiCare acepta varias formas de comprobantes para establecer su elegibilidad para recibir ayuda para reducir el costo de sus medicamentos con receta. Esos comprobantes pueden ser suministrados por el beneficiario o por el farmacéutico, defensor, representante o familiar del miembro, o por cualquier otra persona que actúe en nombre del beneficiario. Para obtener más información, consulte la política del mejor comprobante disponible (BAE). Obtenga más información sobre esta política.
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Última actualización 10/01/2023
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