ConnectiCare tiene por objetivo lograr que los cambios que suceden en cada nuevo año de beneficios se apliquen de la forma más simple posible. Nuestra política de transición cubre las necesidades inmediatas de nuestros miembros y les otorga tiempo para que, junto al médico profesional autorizado para recetar, puedan encontrar otro medicamento que esté en la lista de medicamentos cubiertos (farmacopea) y que sea adecuado para tratar la afección del miembro, o para que soliciten una excepción.
¿Quién es elegible para un suministro temporal?
Durante los primeros 90 días de la membresía, ofrecemos un suministro temporal de medicamentos a:
- Nuevos miembros a partir del 1 de enero después del período de inscripción anual
- Nuevos beneficiarios elegibles para Medicare
- Miembros existentes que resultaron perjudicados por un cambio negativo en la farmacopea del año anterior
- Miembros que se cambian a planes Medicare Parte D después del 1 de enero
- Miembros que se encuentran en centros de cuidados a largo plazo (LTC)
- En algunos casos, los inscritos que cambian el entorno del tratamiento debido a un cambio en el nivel de atención
Nuestra política de transición se aplica a los medicamentos de la Parte D que no están en nuestra farmacopea y a los medicamentos de la Parte D incluidos en nuestra farmacopea, pero pueden requerir lo siguiente:
- Autorización previa (PA): Estos son medicamentos que pueden o no estar incluidos en nuestra lista de medicamentos que deben ser aprobados por adelantado antes de que los cubramos.
- Tratamiento escalonado (ST): En estos casos, le exigimos a su médico que pruebe primero determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento.
- Limitaciones de cantidad (QL): Estos son medicamentos que limitamos a una cantidad determinada durante un período determinado. Si su médico considera que usted necesita recibir más, puede solicitarnos una excepción.
Obtener medicamentos de una farmacia de la red participante
Por cada medicamento que no figure en nuestra farmacopea o que esté sujeto a autorización previa, tratamiento escalonado o límites de cantidad, ConnectiCare cubrirá un suministro temporal de medicamentos para un mes (a menos que la receta indique menos días) cuando se presente en una farmacia de la red para surtir el medicamento durante el período de transición. Después del suministro para un mes, deberá solicitar una excepción de cobertura; de lo contrario, no pagaremos estos medicamentos, incluso si el miembro ha estado en el plan por menos de 90 días.
¿Cómo se pueden surtir los medicamentos con receta en centros de cuidados a largo plazo?
A los miembros que se encuentran en centros de cuidados a largo plazo se les ofrecerán resurtidos de medicamentos por suministros de hasta un mes (a menos que la receta indique menos días). Durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan, cubriremos más de un relleno de estos medicamentos.
En caso de que se necesite un medicamento que no figura en nuestra farmacopea o si un miembro se ve incapacitado para conseguir medicamentos, aunque el miembro haya sobrepasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de urgencia para 31 días de ese medicamento (a menos que la receta indique menos días), mientras se solicita la excepción a la farmacopea.
¿Cómo se le notifica al miembro acerca del suministro de transición?
A todos los miembros (y a sus médicos) que reciban un suministro temporal de un medicamento se les enviará una carta en la que se les informará sobre el proceso de transición y el surtido de transición del miembro. La carta se enviará en un plazo de tres días hábiles a partir de la obtención del surtido temporal.
El aviso incluirá lo siguiente:
- Una explicación del suministro de transición que recibió el miembro.
- Cómo colaborar con nosotros y con el profesional autorizado para recetar al miembro para encontrar otro medicamento que esté en la farmacopea y que sea adecuado para tratar la afección del miembro;
- Una explicación sobre el derecho del miembro a solicitar una excepción a la farmacopea.
- Una descripción del proceso de excepción a la farmacopea.
¿Cuál es el copago para un medicamento temporal?
El copago para el medicamento temporal aprobado se basará en uno de los niveles aprobados de nuestra farmacopea. Los costos compartidos de un medicamento que no está incluido en la lista de medicamentos, durante el período de transición, serán iguales a los costos compartidos para medicamentos no incluidos en la farmacopea que están aprobados conforme a una excepción de la cobertura. El costo compartido para los medicamentos de la farmacopea que requieren autorización previa, el tratamiento escalonado o las aprobaciones de límites de cantidad que se proporcionan durante la transición será el mismo costo compartido después de que se cumplan los criterios de aprobación previa.
Los copagos para los miembros que son elegibles para la “Ayuda Adicional” (el programa de Medicare que asiste a personas con ingresos y recursos limitados para que puedan pagar los gastos del programa de medicamentos con receta de Medicare, como primas, deducibles y coseguro) durante el período de transición nunca superarán los máximos de copago que establecen los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid para aquellos miembros que tienen bajos ingresos.
Control de Terapia de Medicamentos (MTM)
El Programa de Control de Terapia de Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratuito para los miembros del plan ConnectiCare Medicare con cobertura de medicamentos con receta Parte D, que tienen ciertas afecciones y toman una determinada cantidad de medicamentos en forma crónica.
