Tenemos una red para nuestros planes dentales POS, pero puede acudir a cualquier proveedor dental con licencia. El proveedor al que acuda determinará sus gastos de bolsillo. Su proveedor no puede ser excluido de la participación en los programas de Medicare. Estas dos opciones tienen un deducible y costos compartidos en función de los servicios prestados. Es posible que se solicite autorización previa para algunos servicios.
Ahorrará más dinero cuando reciba atención de uno de nuestros proveedores dentales dentro de la red. Para ver los proveedores participantes, comuníquese con el Servicio de Atención a Miembros, nuestro Connect Concierge de Medicare al 800-224-2273 (TTY:711) o visite nuestro directorio de búsqueda en línea.
Es posible que pague más si consulta a un dentista fuera de la red para obtener servicios dentales cubiertos. Además de su deducible o el importe de los costos compartidos, usted será responsable de pagar la diferencia entre la asignación fuera de la red y el importe total facturado por un dentista que no participa de la red.
*Solo ejemplos
*Solo ejemplos
Debe pedirle al dentista que emita la factura directamente a nombre de ConnectiCare con la dirección que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Tenga en cuenta que es posible que deba pagar su factura directamente al dentista y luego puede solicitar fácilmente el reembolso de nuestra parte. Si paga la factura en el momento en que se proporciona el servicio, asegúrese de obtener un recibo de pago y un formulario de reclamación estándar de la American Dental Association (ADA) completado y firmado. Envíe una copia del recibo pagado y del formulario de reclamación, junto con un formulario de reembolso dental completado, a la dirección que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación. Puede enviar el formulario de reembolso por servicios dentales o puede llamarnos y le enviaremos el formulario por correo.
Conserve siempre una copia de todos los documentos para tener un registro. Debe enviarnos su reclamación en un plazo de 12 meses a partir de la fecha en que se brindó el servicio.
Consulte la Guía de participación en los costos para conocer qué está cubierto y cuánto tendrá que pagar. O llame a Healthplex al 855-973-2803 (TTY: 711).
